Neurochirurgia

Questionario su ernia del disco lombare

Ernia del disco lombare
Il questionario è assolutamente anonimo e serve per ottenere un parere relativo a problematiche inerenti la disciplina neurochirurgica. Nel campo identificativo è sufficiente indicare uno pseudonimo. Tale consulenza non è assolutamente sostitutiva del parere medico diretto e/o di una visita medica e serve solo a scopi informativi e non diagnostici. I dati da lei forniti non verranno divulgati a terze parti e saranno memorizzati in una banca dati non accessibile dall’esterno solo per il periodo strettamente necessario a fornirle una risposta, dopodichè verranno cancellati. Il vostro indirizzo e-mail non sarà comunicato a nessuno e sarà  utilizzato solo per inviarvi il consulto medico richiesto. Non possiamo inoltre garantirvi da possibili perdite di messaggi dovuti al servizio e-mail di internet, per cui in casi di reale urgenza dovrete contattare la segreteria ai numeri telefonici indicati. Tutte le lettere ricevute verranno esaminate e riceveranno una risposta (purchè venga indicato l’indirizzo e-mail corretto) che non necessariamente sarà esaustiva.
ATTENZIONE: se non ricevete nessuna risposta o messaggio di accettazione al vostro questionario in un tempo ragionevole (pochi giorni), potete inviare una e-mail a consulenze@neuro-chirurgia.it con gli estremi del modulo e sarete prontamente ricontattati. Si ricordi inoltre di rispondere in maniera completa a tutte le richieste compilate sul modulo. Riportare sempre le conclusioni dei referti relativi alle indagini diagnostiche eseguite.

Dati anagrafici


Sesso (richiesto)


Da quanto tempo è iniziato in maniera continuativa e importante il dolore alla schiena nella zona lombare, osso sacro o glutei? (una sola risposta)

Com'è stato l'inizio dei dolori? (una sola risposta)

Qual è la distribuzione di questo dolore? (selezionare tutte le risposte valide)

Come si può definire il grado del dolore (una sola risposta)

Se il dolore è esteso alle gambe da quanto tempo è iniziato? (una sola risposta)

Se il dolore è esteso alle gambe dove è localizzato? (una sola risposta)

Com'è la deambulazione? (selezionare tutte le risposte valide)

Riesce a camminare in punta di piedi? (una sola risposta)

Riesce a camminare sui talloni? (una sola risposta)

Prova sensazione di formicolio e/o insensibilità alle gambe? (una sola risposta)

Dall'inizio dei dolori ad oggi questi sono: (una sola risposta)

Accertamenti diagnostici (indicare tutti quelli effettuati)

Esame Data (gg/mm/aaaa) Conclusioni del referto (Importante precisare il lato Dx o Sx)

Terapie farmacologiche effettuate (selezionare tutte le risposte valide)

Terapie fisiche effettuate (selezionare tutte le risposte valide)

Terapie parachirurgiche effettuate (selezionare tutte le risposte valide)


Precedenti interventi chirurgici sulla colonna vertebrale

Annotazioni varie