Neurochirurgia

Questionario su ernia del disco cervicale

Ernia del disco cervicale
Il questionario è assolutamente anonimo e serve per ottenere un parere relativo a problematiche inerenti la disciplina neurochirurgica. Nel campo identificativo è sufficiente indicare uno pseudonimo. Tale consulenza non è assolutamente sostitutiva del parere medico diretto e/o di una visita medica e serve solo a scopi informativi e non diagnostici. I dati da lei forniti non verranno divulgati a terze parti e saranno memorizzati in una banca dati non accessibile dall’esterno solo per il periodo strettamente necessario a fornirle una risposta, dopodichè verranno cancellati. Il vostro indirizzo e-mail non sarà  comunicato a nessuno e sarà  utilizzato solo per inviarvi il consulto medico richiesto. Non possiamo inoltre garantirvi da possibili perdite di messaggi dovuti al servizio e-mail di internet, per cui in casi di reale urgenza dovrete contattare la segreteria ai numeri telefonici indicati. Tutte le lettere ricevute verranno esaminate e riceveranno una risposta (purchè venga indicato l’indirizzo e-mail corretto) che non necessariamente sarà esaustiva.
ATTENZIONE: se non ricevete nessuna risposta o messaggio di accettazione al vostro questionario in un tempo ragionevole (pochi giorni), potete inviare una e-mail a consulenze@neuro-chirurgia.it con gli estremi del modulo e sarete prontamente ricontattati. Si ricordi inoltre di rispondere in maniera completa a tutte le richieste compilate sul modulo. Riportare sempre le conclusioni dei referti relativi alle indagini diagnostiche eseguite.

Dati anagrafici


Sesso (richiesto)


Da quanto tempo è iniziato in maniera continuativa e importante il dolore al collo (colonna cervicale) e/o alla spalla, all'arto superiore, alla mano? (una sola risposta)
N.B. rispondere con precisione a questa domanda

Qual è la distribuzione di questo dolore? (selezionare tutte le risposte valide)


(pollice:1 - indice:2 - medio:3 - anulare:4 - mignolo:5)

Come si può definire il grado del dolore (una sola risposta)

Sono presenti "formicolii", diminuzione di sensibilità, senso di debolezza o scarso controllo dei movimenti fini? (selezionare tutte le risposte valide)


(pollice:1 - indice:2 - medio:3 - anulare:4 - mignolo:5)

Riesce a far diminuire il dolore se mette le mani sulla testa? (una sola risposta)

Riesce ad aprire e chiudere velocemente le due mani senza difficoltà ? (una sola risposta)

Presenta disturbi a camminare, ovvero pesantezza o debolezza alle gambe e ai piedi? (una sola risposta)
- specificare

Dall’inizio dei dolori ad oggi questi sono: (una sola risposta)

Accertamenti diagnostici (indicare tutti quelli effettuati)

Esame Data (gg/mm/aaaa) Conclusioni del referto (Importante precisare il lato Dx o Sx)

Terapie farmacologiche effettuate (selezionare tutte le risposte valide)

Terapie fisiche effettuate (selezionare tutte le risposte valide)

Terapie parachirurgiche effettuate (selezionare tutte le risposte valide)


Precedenti interventi chirurgici sulla colonna vertebrale

Annotazioni varie